Het traject tot vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid

Verzekeraars hebben in hun polisvoorwaarden gebruikelijk opgenomen dat zíj het percentage arbeidsongeschiktheid laten vaststellen. Maar hoe doen verzekeraars dat dan? En wat kan een verzekerde doen als hij het niet eens is met het percentage arbeidsongeschiktheid dat door de verzekeraar wordt aangehouden?

Opvragen informatie

Allereerst zal de verzekeraar de verzekerde verzoeken om machtigingen te verstrekken op basis waarvan de verzekeraar bij de medisch behandelaren (huisarts, specialist, fysiotherapeut, et cetera) informatie kan opvragen over de klachten waardoor de verzekerde is uitgevallen voor zijn werk. De verzekeraar heeft een medisch adviseur die deze informatie verzamelt en aan de hand daarvan bepaalt wat de ernst van de klachten van de verzekerde is.

Als de medische informatie evident is (bijvoorbeeld in geval van een ernstig ongeluk waardoor de verzekerde in het ziekenhuis ligt), zal de uitkering op basis van die stukken in gang worden gezet. Bij minder evidente gevallen zal de verzekeraar evenwel al snel een arbeidsdeskundige inzetten die (al dan niet na een gesprek met de verzekerde) in kaart brengt voor hoeveel procent de verzekerde arbeidsongeschikt is.

Inschakelen van deskundigen

Is de situatie ingewikkelder, duurt de arbeidsongeschiktheid langer of zijn er onduidelijkheden, dan ligt voor de hand dat de verzekeraar de arbeidsongeschiktheid nauwkeuriger in kaart laat brengen door onderzoeken van medisch deskundigen. In de verzekeringswereld is gebruikelijk dat het traject tot het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid dan (globaal) als volgt wordt vormgegeven:

• een medisch specialist (neuroloog, orthopeed, psychiater, et cetera): die zal (kort omschreven) met name zal vaststellen welke diagnose kan worden gesteld en welke stoornissen daardoor worden veroorzaakt;
• een verzekeringsarts: die brengt in kaart tot welke beperkingen de verzekerde heeft (gelet op de gestelde diagnoses en vastgestelde stoornissen). De verzekeringsarts hanteert gebruikelijk een FML (functionele mogelijkhedenlijst) aan de hand waarvan wordt vastgesteld op welke vlakken een verzekerde beperkt is. Denk dan aan lopen, klimmen, bukken, concentreren, samenwerken, et cetera.
• een arbeidsdeskundige: de arbeidsdeskundige brengt aan de hand van de beperkingen die door de verzekeringsarts zijn gesteld en het verzekerd beroep in kaart welke werkzaamheden nog wel en welke werkzaamheden niet meer kunnen worden verricht. Zo kan een percentage arbeidsongeschiktheid worden bepaald.

Dit is een standaardtraject. Het hangt natuurlijk af van de klachten én de vraag op welk punt discussie bestaat over de mate van arbeidsongeschiktheid of dit hele onderzoekstraject moet worden voltooid. In veel geval is géén specialist nodig (omdat over de diagnose geen twijfel bestaat) en behoeven bijvoorbeeld alleen een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige te worden ingeschakeld. En zo zijn er allerlei varianten (en discussiepunten!) denkbaar.

Nadat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid heeft bepaalt en op basis daarvan tot uitkering overgaat, kan het natuurlijk zo zijn dat de verzekerde het met deze uitkomst niet eens is. Vaak is in de polisvoorwaarden opgenomen dat een verzekerde dan de mogelijkheid heeft om hernieuwd (medisch of arbeidsdeskundig) onderzoek te laten doen op kosten van de verzekeraar (second opinion). Maar ook als dit niet in de polisvoorwaarden is opgenomen, bestaat in beginsel recht op een nieuw onderzoekstraject. Ditmaal door deskundigen die niet eenzijdig door de verzekeraar zijn ingeschakeld, maar nu door deskundigen waar de verzekerde óók inspraak in heeft gehad. Dit is een belangrijk recht van verzekerden om de mate van arbeidsongeschiktheid op juiste wijze te kunnen laten bepalen.