Arbeidsongeschiktheid: objectief medisch vast te stellen stoornissen door ziekte of ongeval
Verzekeraars hebben in hun polisvoorwaarden opgenomen waaraan moet worden voldaan om recht op uitkering te hebben. In het geval van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen hanteren verzekeraars vaak een artikel dat hiermee vergelijkbaar is:
“Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren.”
Om te kunnen spreken van arbeidsongeschiktheid moet dus aan drie eisen zijn voldaan: “ziekte of ongeval”, “objectief medisch vast te stellen stoornissen” en “beperkt (…) in zijn functioneren”.
In veel gevallen ligt de toepassing van deze eisen heel eenvoudig, bijvoorbeeld een gebroken been door een fietsongeluk. Het fietsongeluk is het ongeval, het been gebroken blijkt uit een röntgenfoto (objectief medisch vast te stellen stoornis) en dat een beperking in functioneren bestaat, is evident.
Maar vaak genoeg zijn er wél discussies tussen verzekeraars en verzekerden over deze eisen. Want hoe zit het met klachten die niet eenvoudig door een röntgenfoto, een MRI of op andere wijze zichtbaar kunnen worden gemaakt? Denk dan aan de klachten die verband houden met de ziekte van Lyme, een whiplash, fibromyalgie of het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME). Hebben verzekerden die door dergelijke klachten uitvallen recht op uitkering onder bovenstaande polisvoorwaarde? Is er dan sprake van arbeidsongeschiktheid?
Gelukkig is de rechtspraak daarover inmiddels redelijk helder. Uitgangspunt is dat klachten alléén (ook als die klachten door de beoordelend artsen reëel worden geacht) niet voldoende zijn voor uitkering onder een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Om te kunnen spreken van een relatie tot ziekte, moet sprake zijn van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. De hiervoor genoemde aandoeningen leveren zo’n herkenbaar en benoembaar ziektebeeld op.
Dit betekent overigens niet dat de situatie voor verzekerden met dergelijke aandoeningen nu heel eenvoudig en duidelijk is. In tegendeel. Een van de ‘problemen’ is dan nog hoe je de ernst van de klachten en de beperkingen (en dus de mate van arbeidsongeschiktheid) in kaart brengt. Want hoe meet je de ernst van de pijnklachten die in verband staan met het herkenbare en benoembare ziektebeeld? Of hoe bepaal je welke werkzaamheden een verzekerde met vermoeidheidsklachten nog kan doen en in welke mate? Welke deskundigen moeten hierbij worden betrokken?
De informatie van de behandelaren speelt in dat kader een belangrijke rol, maar ook het traject dat door de verzekeraar wordt ingezet om de mate van arbeidsongeschiktheid in kaart te brengen. Zijn daarbij de juiste deskundigen (met het juiste specialisme) betrokken? Of heeft een orthopeed de verzekerde onderzocht terwijl dit een neuroloog had moeten zijn?
Kortom: ondanks de vaak heldere uitgangspunten die de rechtspraak inmiddels biedt, zijn er veel valkuilen op de weg bij het vaststellen van het recht op uitkering en de mate van arbeidsongeschiktheid.
